I. Pengkajian
A. Data Subyektif
1. Identitas / Biodata
Nama Pasien/Klien : Ny.Linda Nama Suami : Tn. hartilo
Umur : 23 th Umur : 25 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :andaloka Alamat : andaloka
2. Anamnesa pada tanggal 10 Januari 2006 pukul 07.00 Wib
Oleh : Indah Milasari
a. Keluhan Utama Saat Masuk
Ibu hamil G1P0A0, 39 minggu, mengeluh perut mulas dan nyeri perut bagian bawah menjalar ke pinggang sejak pukul 03.00 Wib pengeluaran pervaginam berupa lendir bercampur darah.
Keluhan sejak kunjungan terakhir
Ibu berkunjung terakhir 5 hari yang lalu dan ibu mengeluh kepala terasa pusing serta pegal-pegal pada pinggang.
b. Tanda-Tanda Persalinan
• His : ada sejak tanggal 10 Januari 2006 pukul 05.00 Wib
• Frekuensi : 2-3 x/mnt setiap 10 menit
• Lamanya : 20-40 detik kekuatan sedang
• Lokasi ketidaknyamanan : perut bagian bawah
c. Pengeluaran Pervaginam
• Darah lendir : ada
• Air ketuban : tidak ada (+) jml tidak ada warna tidak ada
• Darah : tidak ada jumlah tidak ada warna tidak ada
d. Masalah-masalah khusus : tidak ada
e. Riwayat kehamilan sekarang
• HPHT : 3 April 2005
• TP : 10 Januari 2006
• Haid bulan berikutnya : 1 Maret 2005
• Siklus : 28 hari
• Lamanya : 6-7 hari
• ANC : dilakukan dan teratur
• Frekuensi ANC : + 6-7 hari
f. Riwayat imunisasi
• TT1 : pada usia kehamilan 4 bulan
• TT2 : pada usia kehamilan 6 bulan
g. Riwayat kehamilan, persalinan yang lalu :
Klien baru pertama kali hamil
h. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 9 x dalam 24 jam
i. Makan dan minuman terakhir : makan pukul 21.00 Wib, minum pukul 12.00 Wib
j. Buang air besar terakhir : pukul 08.00 Wib
k. Buang air kecil terakhir : pukul 11.56 Wib
l. Tidur : 6-7 jam sehari
m. Psikologis : ibu cemas menanti kelahiran anak pertamanya
n. Keluhan lain-lain (bila ada) : tidak ada
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
b. Status emosional : cemas menghadapi persalinan
c. Tanda-tanda vital
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Pols : 82 x/mnt
• RR : 24 x/mnt
• Temp : 370C
4. Pemeriksaan Fisik
a. Rambut : bersih, tidak ada ketombe, tidak mudah rontok
b. Muka : simetris, tidak ada cloasma
• Oedema : tidak ada
• Kelopak mata : ada, normal
• Conjungtiva : merah
• Sklera : tidak ikterik
c. Mulut dan gigi
Lidah dan geraham : tidak ada stomatitis
Gigi : tidak ada lubang dan tidak ada caries Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada
d. Kelenjar getah bening pembesaran : tidak ada
e. Dada
Jantung : tidak terdengar mur-mur
Paru-paru : tidak ada wezhing dan ronchi
Payudara
• Pembesaran : ada pembesaran
• Simetris : kanan – kiri
• Puting susu : menonjol
• Benjolan / tumor : tidak ada
• Pengeluaran : ada
• Rasa nyeri : tidak ada
• Lain – lain : tidak ada
g. Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang : lordosis
Pinggang (nyeri ketuk) : tidak ada
h. Ekstremitas atas dan bawah
• Oedema tangan dan kaki : tidak ada
• Kekakuan otot dan sendi : tidak ada
• Kemerahan : tidak ada
• Varises : tidak ada
• Refleks patella : tidak ada
i. Abdomen
• Bekas luka : tidak ada
• Pembesaran : sesuai usia kehamilan
• Konsistensi : lunak
• Benjolan : tidak ada
• Pembesaran liver : tidak ada
• Kandung kemih : kosong
j. Pemeriksaan Kebidanan
• Palpasi uterus
- Tinggi fundus uteri : 3 jari dibawah PX
(Gunakan pita cm) : 33 cm
- Presentasi : bokong
- Kontraksi : ada
- Frekuensi : 20 – 40 x/mnt
- Fetus
Letak : memanjang
Presentasi : kepala
Posisi : duki
Penurunan : 4/5
Pergerakan : aktif
Taksiran berat janin : 3410 gr
• Auskultasi
Denyut jantung fetus : ada
Frekuensi : 138 x/mnt
Punctum maximum : 3 jari di bawah PX
• Ano – genital
- Perineum : luka parut : tidak ada
- Vulva vagina
Warna : merah kebiruan
Fistula : tidak ada
Luka : tidak ada
Varises : tidak ada
Pengeluaran pervaginam : blood slym
Konsistensi : cair
Warna : merah
Jumlah : 25 cc
- Kelenjar bartolini pembengkakan : tidak ada
Anus, haemoroid : tidak ada
• Pemeriksaan dalam, atas indikasi : pemantauan persalinan pukul 07.00 oleh Indah Milasari
Dinding vagina : tidak ada benjolan
Portio : tidak ada benjolan
Pembukaan servik : 3 cm
Posisi portio : ante
Konsistensi : lembut
Ketuban : positif (+), belum pecah
Presentasi fetus : kepala
Penurunan bag terendah : 4/5, hodget II
Posisi : UUK kiri depan
Imbang feto pelvik : imbang
II. Interpretasi Data Dasar, Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan
a. Diagnosa
Ibu G1P0A0, hamil 36 minggu ibu inpartu kala I fase laten
Dasar :
Do : - His kuat dan teratur dengan interval + 10 menit
- Pembukaan 3 cm
- Portio lunak / tipis
- Penurunan bagian terendah 4/5, hodget II
- Effecement 80%
- Ketuban belum pecah (+)
Ds : - Ibu mengatakan mulas dan nyeri perut bagian bawah menjalar ke pinggang
- Ibu mengatakan sudah mengeluarkan lendir bercampur darah
b. Masalah
1. Gangguan rasa nyaman
Dasar :
Ds : Ibu mengatakan perut terasa mulas dan nyeri perut bagian bawah menjalar ke pinggang.
Do : - His kuat dan teratur dengan internal + 10 menit
- Pembukaan 3 cm
- Postio lunak / tipis
- Penurunan bagian terendah 4/5, hodget II
- Effecement 80%
- Ketuban belum pecah
2. Cemas
Dasar :
Ds : Ibu mengatakan takut dan cemas dengan keadaannya saat ini
Do : - Ibu terlihat gelisah dan seperti ingin menangis bila nyeri timbul.
- Ibu dalam keadaan inpartu Kala I
c. Kebutuhan
1. Penyuluhan untuk persiapan menghadapi Kala II persalinan
Dasarnya :
- Ibu cemas menghadapi persalinan
- His yang timbul semakin sering
2. Pemenuhan nutrisi
Dasarnya :
- Ibu tidak makan lagi setelah his timbul
- Ibu makan terakhir jam 21.00 Wib
III. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
Tidak ada
IV. Identifikasi Kebutuhan Terhadap Tindakan dan Kolaborasi
Tidak ada
V. Rencana Manajemen
1. Jelaskan pada ibu tentang keadaan
2. Siapkan alat-alat untuk persalinan
3. Tempatkan ibu diruangan yang nyaman
4. Lakukan vulva hygiene
5. Lakukan pengawasan Kala I
6. Lakukan pemeriksaan vital sign
7. Jelaskan pada ibu tahap-tahap yang akan ibu jalani dalam proses persalinan
8. Yakinkan pada ibu bahwa ibu tidak sendiri
9. Berikan ibu posisi tidur yang nyaman dan mengurangi rasa nyeri dengen mengelus punggung dan perut ibu.
10. Anjurkan ibu untuk BAB dan BAK bila kandung kemih dan rectum terasa penuh.
11. Ajarkan dan anjurkan pada ibu cara mengejan yang baik.
12. Perhatikan kebersihan alat, tempat dan penolong dengan prinsip aseptik dan antiseptik.
13. Lakukan pemeriksaan dalam (PD) selama 4 jam sekali
14. Lakukan observasi DJJ setiap 30 menit sekali
15. Lakukan observasi vital sign setiap 4 jam sekali.
VI. Implementasi Langsung
1. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan ibu saat ini, bahwa saat ini ibu memasuki proses persalinan dengan adanya tanda-tanda persalinan yaitu : mulas pada perut bagian bawah, keluar cairan lendir pada vagina dan pembukaan + 3cm.
2. Menyiapkan alat-alat untuk persalinan dengan memperhatikan teknik septik dan antiseptik pada kamar persalinan.
3. Menempatkan ibu diruangan yang nyaman yaitu di kamar partus (PK)
4. Melakukan vulva hygiene untuk menjaga kebersihan disekitar alat genetalia sehingga tidak terjadi infeksi.
5. Melakukan pengawasan Kala I (observasi pembukaan, penurunan kepala, vital sign dan his)
6. Melakukan pemeriksaan vital sign
7. Menjelaskan pada ibu tahap-tahap yang akan ibu jalani dalam proses persalinan sehingga diharapkan ibu menjadi tenang
8. Menyakinkan ibu bahwa ibu tidak sendiri
9. Memberikan ibu posisi tidur yang nyaman dan mengurangi rasa nyeri dengan mengelus-ngelus punggung dan perut ibu
10. Menganjurkan ibu untuk BAB dan BAK agar kandung kemih dan rectum menjadi kosong yang dapat membantu proses penurunan kepala bayi
11. Mengajarkan pada ibu cara mengejan yang baik yaitu ibu disuruh tarik nafas panjang kedua tangan merangkul paha, mata dibuka dan mulut ditutup, kepala diangkat, melihat ke perut lalu mengedan sekuatnya seperti BAB keras.
12. Memperhatikan kebersihan alat, tempat dan penolong dengna prinsip aseptik dan antiseptik
13. Melakukan pemeriksaan dan 4 jam sekali
14. Melakukan observasi DJJ setiap 30 menit sekali
15. Melakukan observasi vital sign setiap 4 jam sekali.
VII. Evaluasi
Pukul 10.00 Wib
1. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini bahwa ibu sedang menjalani proses persalinan
2. Alat – alat persalinan telah disterilisasi dan siap digunakan untuk menolong persalinan
3. Ibu berada diruangan yang nyaman
4. Alat genetalia externa ibu terlihat bersih
5. Melakukan pengawasan Kala I
6. Melakukan pemeriksaan vital sign dengan hasil yaitu
TD : 120/70 mmHg
Pols : 84 x/mnt
RR : 24 x/mnt
Temp : 37,50C
7. Ibu menjadi tenang setelah diberi penjelasan tahap-tahap persalinan yang akan ibu jalani.
8. Ibu yakin persalinan akan berjalan lancar dengan didampingi keluarga dan suami.
9. Ibu terlihat tenang dengan posisi tidur miring dan mengelus-ngelus punggung dan perut ibu
10. Kandung kemih dan kandung rectum telah kosong
11. Ibu telah menghasibkan nutrisi yang diberikan
12. Ibu mengerti cara mengejan yang baik bila his timbul
13. Semua tindakan dilakukan dengan tekhnik aseptik dan antiseptik
14. Hasil pemeriksaan setelah 4 jam yaitu jam 10.00 Wib
• His lebih teratur dengan interval 2-3 mnt lamanya 20-30 dtk
• Pembukaan : + 7 cm
Effacement : 90%
Ketuban : (+)
Postio : lunak / tipis
Penurunan bagian terendah 2/5 hodget III
15. Hasil observasi DJJ 136 x/mnt
16. Hasil obsservasi tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Pols : 82 x/mnt
RR : 22 x/mnt
Temp : 37,80C
Catatan Perkembangan
Kala II
S : - Ibu mengatakan perut terasa muels seperti ingin BAB
- Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama dari perut bagian bawah menjalar ke pinggang
- Ibu mengatakan pengeluaran lendir bercampur darah semakin banyak
O : Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
Pols : 84 x/mnt
RR : 24 x/mnt
Temp : 37,80C
- Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit insensitas kuat dan teratur lamanya 40 detik.
- Pengeluaran dari vagina blood slym yang makin banyak
- Keadaan kandung kemih kosong
- Inspeksi
Vulva membuka, anus mengembang, perineum menonjol
- Pemeriksaan dalam
Pukul 13.00 Wib
Pembukaan : lengkap
Presentasi : kepala
Posisi : Puki
Ketuban : negatif (-)
Penurunan : 0/5 hodge IV
Effecement : 100%
A : a. Diagnosa
Ibu G1P0A0 hamil 39 minggu, inpartu Kala II, janin tunggal hidup, memanjang, intrauterin dengan persentasi kepala
Dasar
- Ibu mengatakan hamil anak ke 1
- HPHT 3 April 2005 TP 10 Januari 2006
- Umur kehamilan 39 minggu
- Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit, lamanya 40 detik, teratur
- Pada inspeksi tampak : vulva membuka, anus mengembang, perineum menonjol
- Pada pemeriksaan dalam : portio tidak teraba, pembukaan serviks 10 cm ketuban (-), presentasi kepala, UUK kiri depan penurunan bagian terendah 0/5 Hodge IV.
- DJJ 140 x/mnt dalam 10 mnt, teratur, terdapat puntum maximum,
- Pada leopold teraba bagian bawah keras berarti kepala dan bagian atas lunak dan tidak melenting berarti bokong.
b. Masalah
1. Ibu cemas menghadapi persalinan
Dasar :
Ibu memasuki Kala II
2. Nyeri his
Dasar :
- Ibu mengatakan nyeri semakin bertambah kuat
- Ibu terlihat menahan nyeri akibat his
- His 3x dalam 10 menit, lamanya > 40 detik teratur
c. Kebutuhan
1. Beri asuhan pertolongan persalinan normal
• Cara mengejan yang baik
• Pernafasan saat his
• Relaksasi
• Pertolongan persalinan
2. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini
3. Memberikan dukungan terus menerus pada ibu
4. Menjaga kandung kemih tetap kosong
P : 1. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini bahwa pembukaan servik sudah 10 cm (lengkap) dan ibu memasuki proses persalinan untuk melahirkan bayinya.
2. Memberikan asuhan pertolongan persalinan normal
• Pimpin ibu untuk meneran, ibu boleh mengedan pada waktu his timbul seperti orang BAB keras meneran dibawah. Kepala melihat ke fundus tangan, merangkul ke2 pahanya. Jangan bersuara saat meneran sampai his hilang.
• Anjurkan ibu untuk bernafas yaitu baik selama persalinan, saat his hilang anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dari hidung dan keluarkan melalui mulut, beri minum diantara his.
• Menolong melahirkan bayi
- Ketika kepala cwowing, letakkan tangan kiri pada kepala bayi agar tidak terjadi defleksi maksimal yang terlalu cepat, sementara tangan kanan mensuport perineum.
- Ketika kepala bayi telah lahir seluruhnya, lap wajah bayi, hidung dan mulut dengan kassa steril.
- Periksa apakah ada lilitan tali pusat
- Menunggu sambil membantu putaran paksi luar sesuai letak punggung
- Letakkan tangan secara biparetal, kemudian tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan, kemudian tarikan lembut ke atas menyesuaikan sumbu jalan lahir, untuk melahirkan bahu belakang.
- Lahirlah bayi seluruhnya pukul 13.30 Wib
- Bersihkan mulut bayi dengan menggunakan kassa untuk membebaskan jalan nafas
- Keringkan bayi klem tali pusat dan potong tali pusat dan potong tali pusat
- Antopometri
BB : 3500 gr
PB : 50 cm
Jenis kelamin : perempuan
Anus : (+)
Nilai apgar : 8-10
LK : 34 cm
LD : 34 cm
Lila : 10 cm
Menit I Menit II
A : 2 A : 2
P : 2 P : 2
G : 2 G : 2
A : 1 A : 2
R : 1 R : 2
Jumlah : 8 Jumlah : 10
Kala III
S : - Ibu mengatakan bahwa ia merasa senang atas kelahiran bayinya
- Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya
O : - Bayi lahir spontan pervaginam, letak belakang kepala, jenis kelamin perempuan.
- Ibu tampak senang dan bahagia
TD : 120/80 mmHg
RR : 22 x/mnt
Pols : 82 x/mnt
Temp : 37,20C
- Plasenta belum lahir
- Pada palpasi didapat : uterus teraba bulat dan keras
TFU : 1 jari diatas pusat
- Pada inspeksi terdapat robekan jalan lahir 3 – 4 cm
A : a. Diagnosa
P1A0 partus spontan pervaginam inpartu Kala III
Dasar :
• Bayi lahir pukul 13.30 Wib
• Plasenta belum lahir
b. Masalah
Gangguan rasa nyaman
Dasar :
- Perut terasa mulas
c. Kebutuhan
Melakukan plasenta
Dasar :
- Plasenta belum lahir
- Bayi lahir 10 menit yang lalu
P : - Melakukan manajemen aktif Kala II
- Berikan oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 paha bagian luar
- Lakukan masase fundus untuk membantu kontraksi
- Lakukan peregangan tali pusat terkendali
• Melahirkan plasenta, periksa apakah plasenta lengkap
• Jaga personal hygiene, membereskan Kala III, jumlah perdarahan + 150 cc
• Ukur tinggi fundus uteri
Kala IV
S : - Ibu mengatakan perutnya terasa mulas, badan terasa pegal dan lemas
O : Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
RR : 22 x/mnt
Pols : 80 x/mnt
Temp : 370C
Kandung kemih : kosong
TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik
Genitalia : perineum utuh, pengeluarna pervaginam darah + 100 cc
A : a. Diagnosa
Ibu P1A0 inpartu Kala IV
Dasar :
• Ibu partus pukul 13.30 Wib
BB : 3500 gr
PB : 50 cm
Jenis kelamin : perempuan
• Plasenta lahir pukul 13.40 Wib
Panjang tali pusat : 52 cm
Berat plasenta : 500
Tebal plasenta : 3 cm
Diameter plasenta : 10 cm
Insersi : sentral
Kotiledon : 20 bh
• TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik
b. Masalah
Personal hygiene ibu kurang bersih
Dasar :
- Tubuh lembab dan berkeringat
- Pengeluaran pervaginam berupa darah
c. Kebutuhan
Penyuluhan personal hygiene
Dasar :
- Ibu partus kala IV
- Pengeluaran pervaginam berupa darah
P : - Awasi jumlah perdarahan, kontraksi uterus, tanda vital, kebutuhan eliminasi setiap 15 menit selama 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua.
- Bersihkan tubuh ibu dan ganti dengan pakaian yang bersih
- Dampingi ibu selama 2 jam pertama
- Anjurkan ibu untuk istirahat baring
- Libatkan keluarga untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari
- Massage uterus
- Observasi involusi uteri
{ 0 komentar... read them below or add one }
Posting Komentar