KASUS
Tn. Ari wibowo di rawat di ruang kutilang dengan diagnosa Medis Apendisitis. Pada saat pengkajian awal ditemukan keluhan klien demam dengan suhu tubuh 38,5 ºC dan nyeri pada kuadran kanan bawah (KKB). Untuk memastikan kondisi tersebut Ners hendra melakukan pemeriksaan fisik yang lebih mendalam dengan ditemukan data: kembung (+), nyeri KKB (+) pada titik Mc Burney disertai nyeri didaerah epigasterium (+), pada KKB ditemukan pula Nyeri tekan (+), nyeri lepas (+) dan defans muskuler setempat. Dan juga ditemukan tanda Rouvsing dan Blumberg. Kemudian Ners Hendra memvalidasi kondisi tersebut dengan memeriksa hasil pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan yaitu hasil laboratorium HB 9,2 gr% dan leukosit 25000.
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Informasi Umum
Nama................Tn.Ari Wibowo..............Usia...............30 tahun...............
Tanggal lahir........31 Januari 1978..........Jenis kelamin.......Laki-laki........
Suku bangsa...........Jawa..............Tanggal masuk.........30 Maret 2008.......
Waktu.................08.00 WIB............Dari...............Natar............................
Sumber informasi..................Keluarga.................
Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Demam, dan rasa nyeri pada abdomen bagian kanan bawah.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien sering mengalami konstipasi, muntah, kembung dan demam yang ringan. Tiba-tiba dia mengalami nyeri perut pada abdomen bagian bawah. Kemudian keluarganya membawanya ke rumah sakit, dan kata Ners Hendra. Saat melalukan pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), Defan muskulker setempat, nyeri KKB (+) pada titik MCBurney disertai nyeri epigastrium (+), dan ditemukan tanda Rouvsing dan Blumberg. Dan kata dokter di diagnosa Apendiditis.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Pasien sering mengalami konstipasi karena sering menunda buang air besar dan kadang-kadang diare.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada riwayat penyakit keluarga.
Riwayat Kebiasaan dan Psikososial :
Merasa cemas dan gelisah / malaise.
Eliminasi
Gejala (subjektif)
Pola bab.........tidak lancar...........Penggunaan laktasif..............ya...............
Karakter feses.........keras.............bab terakhir...............pagi....................
konstipasi...........ya..............Pola bak...................lancar..................
dorongan...............kuat..............Frekuensi..............naik.......................
Tanda (objektif)
Nyeri tekan..............ada..................lunak.keras............keras................
Masa...................ada.................bising usus..............tidak ada .............
Hemoroid..............ada.............
Makanan / Cairan
Gejala (Subjektif)
Diit biasa (tipee)...............Makanan keras................Jumlah makanan per hari....................3600 g/kalor................Kehilangan selera makan.............Ya............mual/muntah........Ya.......Nyeri ulu hati/salah cerna.........Ya......Yang berhubungan dengan ......Apendik.........
Disembuhkan oleh.........Dengan posisi tidur miring...............
Intoleransi makanan.....Ya.......Masalah-masalah mengunyah/menelan.......Biasa............Gigi........Sempurna (bagus)........
Berat badan.......60 Kg.........Perubahan berat badan.....Ada...............
Penggunaan deuretik.....Ada/Ya..............................
Tanda (Objektif)
Berat badan sekarang.......50Kg.......Tinggi badan ......168Cm..........
Bentuk tubuh................Tinggi, tegap, simetris...........................
Turgor kulit.....................normal............
Kelembaban/kering membran mukosa.........Lembab, mengalami membran mukosa............Penampilan lidah .......Pucat dan terlihat putih......Membran mukosa ...........Pucat, pecah-pecah............
Bunyi nafas..........Normal.................
Nyeri / Ketidaknyamanan
Gejala (subjektif)
Lokasi...........abdomen bagian bawah kanan........intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri)...............5.............frekuansi............kuat.......................
Kualitas.........meningkat,tertekan,berat..............penjalaran..............nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus...............
faktor pencetus..............susah BAB lebih dari 3 hari.........................
Tanda ( Objektif )
Mengerutkan muka...............wajah meringis dan merintih.................
Menjaga area yang sakit.............posisi pasien duduk agak tegak..............
Respon emosional..................cemas, gelisah...............
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. Ari Wibowo Diagnosa Medis : Apendisitis
Umur : 30 tahun Nama Mahasiswa : - Vika Sriyaningsih 055140026
Ruang : Kutilang - Kristina Hartini 055140029
- Reka Deska Yanti 055140068
| No | Diagnosa Keperawatan | Rencana Keperawatan | ||
| Tujuan | Intervensi | Rasional | ||
| 1 | Nyeri berat yang berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamasi yang ditandai dengan nyeri tekan, nyeri lepas dan wajah tampak meringis. DO : · Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen. DS : · Nadi : Takipnea · TD : 120/100 mmHg · Suhu : 38,5 °C · Klien tampak meringis · Klien tampak merintih | Dengan diberikannya asuhan keperawatan, Klien dapat mengurangi rasa nyeri tekan dan nyeri lepas pada abdomen hilang. | 1. Kaji dan catat keluhan klien mengenai nyeri abdomen meliputi lokasi, radiasi, durasi dan faktor yang mempengaruhi dan berat nyeri (skala 0-10) 2. Pertahankan istirahat dengan posisi semi-fowler. 3. Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera. 4. Dorong ambulasi dini 5. Beriakan terapi obat sesuai dengan indikasi dan evaluasi respon klien secara terus menerus. | 1. Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus bersifat deskripsi (gambaran) oleh pasien. Bantu klien untuk menilai nyeri dengan membandingkannya dengan pengalaman yang lain. Perubahan pada karakteristik nyeri menunjukkan terjadinya abses. 2. Gravitasi melokalisasi aksudat inflamasi dalam abdomen bawah, menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi terlentang. 3. Penundaan laporan nyeri dapat menghambat peredaan nyeri/sehingga memerlukan pemasukan atau peningkatan dosis obat untuk menghilangkan nyeri. 4. Meningkatkan normalisasi fungsi organ atau merangsang kelancaran flatus untuk menurunkan ketidaknyamanan abdomen. 5. Terapi obat merupakan pertahanan pertama untruk menghilangkan nyeri. Efek samping obat ini bisa sangat berbahaya dan kondisi klien harus di kaji. |
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. Ari Wibowo Diagnosa Medis : Apendisitis
Umur : 30 tahun Nama Mahasiswa : - Vika Sriyaningsih 055140026
Ruang : Kutilang - Kristina Hartini 055140029
- Reka Deska Yanti 055140068
| No | Diagnosa Keperawatan | Rencana Keperawatan | ||
| Tujuan | Intervansi | Rasional | ||
| 2 | Infeksi usus yang berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama perforasi pada apendiks dan pembentukan abses yang ditandai dengan eritema, demam, ada massa. DS : · Klien mengatakan badannnya panas. · Klien merasakan kesakitan. DO : · Suhu : 38,5 °C · TD : 120/100 mmHg · Nadi :Takipnea · Adanya eritema · Adanya massa | Dengan di berikanya asuhan keperawatan dapat menghilangkan infeksi karena potensial. | 1. Awasi dan catat tanda-tanda vital dengan memperhatikan demam, eritema, dan adanya massa 2. Berikan informasi yang tepat, jujur pada pasien/orang terdekat. 3. Berikan terapi obat antibiotik sesuai indikasi dan mengevaluasi respon pasien secara terus-menerus. 4. Pastikan istirahat telah cukup 5. Tingkatkan kenyamanan fisik dengan menyediakan asuhan keperawatan dasar kepada masing-masing pasien. | 1. Adanya infeksi/ sepsis, abses, peritonitis. 2. Pengetahuan tentang kemajuan situasi memberikan dukungan emosi, membantu menurunkan ansietas 3. Dengan diberikan secara profilaktik atau menurunkan jumlah organisme (pada infeksi yang telah ada sebelumnya) untuk menurunkan penyebaran dan pertumbuhanya pada rongga abdomen. 4. Istirahat fisik dapat mengurangi demam dan eritema. 5. Tingkatkan kenyamanan fisik untuk memperbaiki penyembuhan/ pemulihan penyebab infeksi dan mengurangi kecemasan |
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. Ari Wibowo Diagnosa Medis : Apendisitis
Umur : 30 tahun Nama Mahasiswa : - Vika Sriyaningsih 055140026
Ruang : Kutilang - Kristina Hartini 055140029
- Reka Deska Yanti 055140068
| No | Diagnosa Keperawatan | Rencana Keperawatan | ||
| Tujuan | Intervensi | Rasional | ||
| 4 | Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penghitungan jumlah intake dan output serta data klinis seperti turgor tidak elastik, mata cekung. DO : · Klien mengatakan sering muntah dan perut terasa kembung. · Klien merasa demam dan panas. DS : · Suhu : 38,5 °C · TD : 120/100 mmHg · Nadi : Takipnea | Dengan diberikannya asuhan keperawatan, dapat mencegah kekurangan volume cairan | 1. Kaji dan pantau TTV, catat bila ada takikardi 2. Lihat membran mukosa, turgor kulit, dan pengisian kapiler. 3. Berikan sejumlah kecil minuman jernih bila pemasukan peroral, dan lanjutkan diet dengan intervensi. 4. Berikan perawatan mulut sering dengan perhatian khusus pada perlindungan bibir 5. Berikan cairan IV dan elektrolit | 1. TTV yang membantu untuk mengidentifikasi fluktuasi volume intravaskuler. 2. Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler. 3. Menurunkan iritasi gaster/muntah untuk meminimalkan kehilangan cairan 4. Dehidrasi mengakibatkan bibir dan mulut kering serta pecah-pecah. 5. Peritonium reaksi terhadap iritasi/infeksi dengan menghasilkan sejumlah besar cairan yang dapat menurunkan volume sirkulasi darah, mengakibatkan hipovolemia. Dehidrasi dapat terjadi karena ketidakseimbangan elektrolit. |
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. Ari Wibowo Diagnosa Medis : Apendisitis
Umur : 30 tahun Nama Mahasiswa : - Vika Sriyaningsih 055140026
Ruang : Kutilang - Kristina Hartini 055140029
- Reka Deska Yanti 055140068
| No | Diagnosa Keperawatan | Rencana Keperawatan | ||
| Tujuan | Intervensi | Rasional | ||
| 3 | Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan penurunan pengiriman nutrien ke sel yang ditandai dengan palpitasi, angina, kulit pucat, membran mukosa, rambut rapuh, ekstrimitas tinggi, mual muntah, dan distensi abdomen DO: · Klien mengatakan sering muntah dan perut terasa kembung. · Klien merasa demam dan panas. DS : · Suhu : 38,5 °C · TD : 120/100 mmHg Nadi : Takipnea | Dengan di berikannya asuhan keperawatan diharapkan dapat menunjukkan perfusi jaringan adekuat | 1. Kaji TTV, warna kulit atau mebran mukosa dan dasar kuku. 2. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai dengan indikasi. 3. Awasi pemeriksaan laboratorium, misalnya SDP 4. Berikan sejumlah kecil minuman jernih bila pemasukan peroral, dan lanjutkan diet dengan intervensi. 5. Tingkatkan kenyamanan fisik dengan menyediakan asuhan keperawatan dasar kepada masing-masing pasien. | 1. Memberikan informasi tentang derajat atau keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan intervensi 2. Vasokontriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi perifer. Kenyamanan pasien atau kebutuhan rasa hangat harus seiumbang dengan kebutuhan untuk menghindari panas yang berlebihan, pencetus vasodilatasi ( penurunan perfusi organ) 3. Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan/respon terhadap terapi. 4. Menurunkan iritasi gaster/muntah untuk meminimalkan kehilangan cairan 5. Tingkatkan kenyamanan fisik untuk memperbaiki penyembuhan/ pemulihan penyebab infeksi dan mengurangi kecemasan |
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. Ari Wibowo Ruang rawat : Kutilang
Umur : 30 tahun Diagnosa medis : Apendisitis
| No Dx | Tanggal/Jam | implementasi | Evaluasi |
| 4 | 30 Maret 2008 08.30 WIB 10.00 WIB 11.00 WIB 11.30 WIB | § Mengkaji dan mencatat: - Tanda-tanda vital - Warna kulit/membran mukosa - Dasar kuku - Rasa dingin § Memastikan pertahanan suhu tubuh telah tercapai § Mengawasi pemeriksaan laboratorium seperti SDP ( Sel Darah Putih) § Memberikan cairan yang kecil dan jernih bila peroral § Meningkatkan kenyamanan fisik dengan memberikan asuhan keperawatan dasar kepada masing-masing pasien. | Pukul: 12.00 WIB S: - Klien mengatakan nyeri pada abdomen - Klien merasa kesakitan. O: - RR : 25x/menit - TD : 120/100 mmHg - Suhu : 28,5 °C - Klien meringis - Klien tampak merintih A: Perfusi jaringan yang adekuat belum dapat teratasi P: - Kaji TTV, warna kulit atau membran mukosa dan dasar kuku. -Tingkatkan kenyamanan fisik dengan menyediakan asuhan keperawatan dasar kepada masing-masing pasien. -Berikan sejumlah kecil minuman jernih bila pemasukan peroral, dan lanjutkan diet dengan intervensi. |
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. Ari Wibowo Ruang rawat : Kutilang
Umur : 30 tahun Diagnosa medis : Apendisitis
| No. Dx | Tanggal / Jam | Implementasi | Evaluasi |
| 1 | 30 maret 2008 08.30 WIB 09.30 WIB 11.00 WIB 11.30 WIB | - Mengkaji dan mencatat : a. Keluhan pasien tentang nyeri abdomen, meliputi lokasi, durasi, radiasi dan faktor yang mempengaruhinya. b. Efek nyeri abdomen pada pasien dengan intensitas (0-10), lamanya nyeri dan penyebarannya. - Memastikan istihat telah cukup - Menganjurkan pada pasien untuk melaporkan bila nyeri. - Memastikan kelacaran flatus dengan lancar - Memberikan terapi obat sesuai dengan indikasi dan mengevaluasi respon pasien secara terus menerus | Pukul : 12.30 WIB S : - Klien mengatakan nyeri pada abdomen - Klien merasa kesakitan. O : - RR : 25x/menit - TD : 120/100 mmHg - Suhu : 28,5 °C - Klien meringis - Klien tampak merintih A : Nyeri berat belum dapat teratasi P : - Kaji dan catat keluhan klien mengenai nyeri abdomen meliputi lokasi, radiasi, durasi dan faktor yang mempengaruhi dan berat nyeri (skala 0-10) - Pertahankan istirahat dengan posisi semi-fowler. - Beriakan terapi obat sesuai dengan indikasi dan evaluasi respon klien secara terus menerus. |
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. Ari Wibowo Ruang rawat : Kutilang
Umur : 30 tahun Diagnosa medis : Apendisitis
| No. Dx | Tanggal / Jam | Implementasi | Evaluasi |
| 2 | 30 meret 2008 08.00 WIB 09.00WIB 10.00 WIB 11.00 WIB 12.00 WIB | - Mengawasi dan mencatat tanda-tanda vital (nadi, TD, dan suhu) dengan memperhatikan tanda-tanda lainnya. - Memberikan informasi agar ansietas berkurang - Memberikan terapi obat sesuai dengan indikasi dan mengevaluasi respon pada pasien secara terus menerus. - Memastikan istirahat telah cukup - Meningkatkan kenyamanan fisik dengan memberikan asuhan keperawatan dasar kepada masing-masing pasien. | Pukul : 12.30 WIB S : - Pasien mengatakan badannya panas. O : - Suhu : 38,5 °C - TD : 120/100 mmHg - Nadi :Takipnea - Adanya eritema - Adanya massa A : - Infeksi pada klien belum teratasi P : - Awasi dan catat tanda-tanda vital dengan memperhatikan demam, eritema, dan adanya massa - Berikan terapi obat antibiotik sesuai indikasi dan mengevaluasi respon pasien secara terus-menerus - Pastikan istirahat telah cukup |
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. Ari Wibowo Ruang rawat : Kutilang
Umur : 30 tahun Diagnosa medis : Apendisitis
| No. Dx | Tanggal / Jam | Implementasi | Evaluasi |
| 3 | 25 maret 2008 09.00 WIB 09.30 WIB 11.00 WIB 11.30 WIB 12.00 WIB | - Mengkaji dan menantau TTV, serta mencatat adanya takikardi pada pasien. - Melihat membran mukosa, turgor kulit dan pengisian kapiler - Memberikan sejumlah minuman kecil jernih bila pemasukan peroral, dan melanjutkan diet dengan intervensi. - Memberikan perawatan mulut sesering mungkin dengan perhatian khusus pada perlindungan bibir - Memberikan cairan IV dan elektrolit | Pukul : 13.00 WIB S : - Klien mengatakan sering muntah dan perut terasa kembung. - Klien merasa demam dan panas. O : - Suhu : 38,5 °C - TD : 120/100 mmHg - Nadi : Takipnea A : - Kekurangan volume cairan ditandai dengan muntah belum teratasi. P : - Lihat membran mukosa, turgor kulit, dan pengisian kapiler - Berikan perawatan mulut sering dengan perhatian khusus pada perlindungan bibir - Berikan cairan IV dan elektrolit |
{ 0 komentar... read them below or add one }
Posting Komentar