ASKEP STROKE HEMORAGIE + HIPERTENSI

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS STROKE HEMORAGIE + HIPERTENSI PADA Tn H DI RUANG. ICU

I.                   IDENTIFIKASI PASIEN

Nama                           :Tn H

Umur                           : 34 Tahun

Jenis Kelamin              : Laki-laki

Suku / Bangsa             : Jawa

Agama                         : Islam

Pekerjaan                     : PNS

Alamat                                    : Suka Bumi Bandar Lampung

TanggalMasuk             : 19 April 2011

Tanggal Pengkajian     : 25 April 2011

II.                PENGKAJIAN PRIMER

o   Airway

ü  Secret (-)

ü  Tidak Terdapat Sumbatan Jalan Nafas

o   Breating

ü  Sesak (+)

ü  Frekuensi napas 26x/menit

ü  Terpasang O2 4 Liter/ menit

ü  SPo2 : 98%

o   Circulation

ü  TD : 176/98 mmHg

ü  Nadi: 96x/menit

ü  Suhu : 36,8^oC

ü  Akral hangat

ü  CRT <2 detik

o   Disability

ü  Kesadaran : Composmentis

ü  GCS : 15 (E₄, V₅ M₆,)

ü  Hemiparese dextra

ü  Pupil : Isokor 2mm/2mm

ü  Reflek cahaya (+)/(+)

ü  Bicara Pelo

ü  Aktivitas bedreast total

ü  Tonus otot                     1    5      

1        5

III.             PENGKAJIAN SEKUNDER

A.    Data subjektif

1.      Riwayat penyakit sekarang

a.       keluhan utama : Sakit Kepala

b.      Riwayat penyakit saat dilakukan pengkajian :

pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 25 april 2011 pukul 14.00 wib di dapatkan data : klien mengeluh sakit kepala, skala nyeri 4,dengan durasi + 10 menit,   kesadaran composmentis, GCS 15 (E4, V5, M6), Td 176/98mmHg, Nadi 96x/m, RR 26x/m, suhu 36,8 ºC, terpasang O2 4 liter/ menit, hemiparise dextra.

2.      Riwayat pengakit terdahulu

a.       Penyakit yang pernah di derita

Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi 3 tahun yang lalu dan penyakit jantung

b.      Obat-obat yang pernah di gunakan

Kluarga kien mengatakan klien mengkonsumsi catopril dengan dosis yang tidak di ketahui

c.       Terapi alternative lain tidak ada

d.      Keluarga mengatakan klien pernah dirawat di Rumah sakit Abdul Moloek di ruang jantung dengan keluhan hepertensi 3 tahun yang lalu

3.      Riwayat personal

a.       Perilaku yang beresiko

Klien merokok dan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol

b.      Pekerjaan

Klien bekerja sebagai seorang PNS

c.       Dukungan

Keluarga sangat mendukung agar klien cepat sembuh dan kondisi klien segera membaik

B.     Data objektif

a.       Tingkat kesadaran : somnolen

§  GCS : 15 (E₄, V₅ M₆,)

§  Fungsi motorik pada saat pengkajian berfungsi dengan baik

§  Membran mukosa atau kulit

Warna  : Sawo matang

Turgor : Elastis

§  Tanda-tanda Vital

-          TD : 176/98 mmHg

-          S : 36,8 ^oC

-          R : 26x/ menit

-          N : 96x/ Menit

b.      Pemeriksaan Fisik

§  Kepala dan wajah

-          Keadaan rambut bersih

-          Sakit kepala (+)

-          Wajah : bentuk Bulat

-          Tidak ada edema

§  Mata

-          Mata kanan dan kiri simestris

-          Konjungtive anemis

-          Reflek pupil +/+ (isokor)

-          Ukuran pupil 2mm/2mm

-          Alat Bantu tidak ada

§  Hidung

-          Mukosa hidung merah muda

-          Tidak ada cairan / kotoran dari hidung

-          Hidung normal

-          Terpasang O2 4 liter/ menit

§  Mulut

-          Keadaan mulut normal

-          Mulut kotor (selalu oral Hygiene)

-          Lidah Kotor (Oral Hygiene)

-          Gusi tidak ada pendarahan

§  Leher

-          Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada

-          Pembesaran vena jugularis tidak ada

§  Dada

-          Bentuk dada simetris kanan dan kiri

-          Irama napas tidak teratur

-          Bentuk dada simestris kanan dan kiri

-          Ronchi (-) dari basal paru

§  Abdomen dan punggung

-          Tidak ada kelainan pada punggung

-          Tidak ada massa dan nyeri tekan

-          Tidak teraba pembesaran hepar

-          Asites tidak ada

§  Pelvis dan genitalia

-          Terpasang kateter

§  Ekstremitas

-          Akral teraba hangat

-          Tidak ada edema

-          Kulit elastis

-          CRT < 2 detik

IV.             PEMERIKSAAN PENUNJANG

ü  CT Scan

Hasil : Sinusitis ethmoidalis bilateral

Perdarahan di thalamus sinistra yang meluas ke corpus ventrikel lataralis dextra + sinistra ventrikel 3 dan 4

ü  RO Thorax : Cardiomegali, CTR 60%

ü  Laboratorium

Hematologi                

Pemeriksaan	Hasil	Nilai Normal
Hemoglobin LED Leukosit Basosil Eosinofil Batang Begmen Lemposit Monosit	11,0 4 11.300 0 0 1 75 19 5	Lk: 13.5 – 18.0 dr/dl     wnt : 12-16.0 dr/dl Lk : 0-10 mm/jam       wnt : 0-20 mm/jam 4500 – 10.700  /ul 0-1% 1-3% 2-6% 50-70% 20-40% 2-8%

KIMIA DARAH 

Pemeriksaan	Hasil	Nilai Nominal
SGOT SGPT Ureum Creatine Asam urat Ck-Nac Ck-Mb LDH Natrium Kalium Calsium Clorida	19 10 17 0,8 3,3 376 23 522 136 3,1 10,1 102	Lk:6 - 30 u/l  wnt:6 - 25  u/l Lk:6 – 45 u/l  wnt:6 – 35 u/l 10 – 40 mg/dl Lk:0,7-1,3mg/dl  wnt:0,9-1,5mg/dl Lk:2,5 - 7,0mg/dl  wnt:1,5 -5,7mg/dl < 190 u/l < 25 u/l < 440 u/l 135 - 150mmo/l 3,5 - 5,5mmo/l Dws:8,8 - 10,5 anak:8,8 - 16mg/dl 38 – 110 mmo/l

V.                TERAPI

1.      Pemberian O2 4liter/menit

2.      NGT (-)

3.      Syring pump

4.      Personal hygiene

5.      IVFD RL 20tts/menit/makro <> manitol 250-125-750

6.      Injeksi

Ø  Ceftriaxon 1gr/12jam pkl 12 dan 24WIB

Ø  Ranitidine 1amp/12jam pkl 12 dan 24WIB

Ø  Kalnex 500mg/8jam pkl 04,12,20WIB

Ø  Soholin 1amp/8jam pkl 04,12,20WIB

Ø  Manitol 250-125-750 pkl 12,18,24

Ø  Perdipin 1 amp – 50cc, 6cc/jam max 14cc/jam

      target 140/80mg

VI.             ANALISA DATA

DATA	MASALAH	ETIOLOGI
DS : Klien mengatakan nyeri kepala DO : Nyeri kepala dengan skala 4 dengan durasi + 10 menit Kesadaran : composmentis GCS : 15 (E4, V5 M6,) Pupil isokor TD : 176/98mmhg N : 96x/menit CRT  <2detik Klien gelisah Keadaan umum lemah Hasil CT Scan : pendarahan di thalamus sinistra meluas pada korpus ventrikel lateralis dextra + sinistra ventrikel 3 dan 4	Ggn perfusi jaringan serebral	Perdarahan Intra Kranial
DS : - DO: ·         Posisi kien berbaring ·         Terpasang O2 ·         Klen tampak gelisah ·         Pernapasan cepat dan dalam ·         Konjungtive anemis ·         Ronchi - ·         RO Thorax : CTR 60%	Resiko Penurunan curah jantung	Dilatasi, hipertropi dan penurunan isi sekuncup
DS : - DO: ·         Klien Tampak Membatasi Aktivitas ·         ADL dibantu perawat   ·         Tonus otot    1  5                                 1  5	Gangguan mobilitas fisik	Kelemahan otot volunteer atau otot rangka

PRIORITAS MASALAH

1.      Gangguan perfusi jaringan serebral b.d Perdarahan Intra Kranial

2.      Resiko Penurunan curah jantung b.d dilatasi, hipertropi dan penurunan isi sekuncup

3.      Gangguan mobilitas fisik b.d Kelemahan otot volunteer atau otot rangka

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Dx	Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan gangguan perfusi jaringan serebral dapat teratasi dengan criteria : ·       kesadaran : compos mentis ·       TTV dalam batas nominal -          TTV normal -          keadaan -          TD : 140/80mmHg	·       Tentukan hal yang menyebabkan penurunan fungsi jaringan serebral dan peningkatan TIK ·       Pantau status neurologis sesering mungkin ·        Evaluasi : Pupil : catat     ukuran, bentuk, reaksi terhadap cahaya ·       Tinggikan kepala klien 30 – 45 derajat ·       Pertahankan posisi bedreast ·      Kolaborasi  obat-obatan -          Ranitradin -          Kalnex -          Sitikolin -          Ceftriaxon -          Manitol -          perdipin	·       untuk menetapkan intervensi kerusakan tanda neurologis dan memantau peningkatan TIK ·       mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK ·       berguna mengetahui apakah batang kotak baik ·       memperlancar aliran balik vena ·       mencegah peningkatan TIK
2	Setelah dilakukan asuhan keperawatan masalah penurunan curah jantung dapat teratasi dengan kriteria: TD 100 – 120 mmHg Nadi 60 – 100x/mnt Irama jantung teratur Pucat ( - ) Akral hangat	·      Observasi irama dan frekuensi jantung ·      Kaji bunyi jantung ·      Tinggikan kepala 30 – 45 drajat ·      Pertahankan aliran oksigen sesuai indikasi ·      Observasi intake dan output setiap shiff ·      Batasi cairan dan natrium ·      Monitor TTV ·      Kolaborasi: Obat	·      Mengetahui irama dan frekuensi jantung ·      Mengetahui irama dan frekuensi jantung ·      Meningkatkan ekspansi paru ·      Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan oksigen ·      Mengetahui keseimbangan cairan ·      Menurunkan tahanan cairan ·      Mengetahui keadaan umum klien ·      Membantu pemulihan klien
3	Setelah dilakukan asuhan keperawatan klien dapat beraktivitas secara normal dan mandiri dengan kriteria hasil: Klien tidak membatasi aktivitasnya ADL mandiri tampa dibantu perawat Kekuatan otot                 5     5                 5     5	·      Beri waktu istirahat diantara aktifitas ·      kaji mobilisasi klien dengan skala ketergantungan (0-4) ·      Ajarkan teknik relaksasi otot yang kaku dengan ROM mika,miki ·      Dorong atau bantu klien dalam melakukan aktifitas ·      beri massase punggung dan fisioterafi	·      Agar klien tidak terlalu lelah dalam melakukan aktivitas ·      Membantu memberi kenyamanan klien selama tirah baring ·      Mandiri (0) memerlukan bantuan/alat minimal (1) ·      Mencegah terjadinya kontraktur dan ·      Mencegah terjadinya dukubitus karna tirah baring yang lama

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

No Dx	Tgl/jam	Implementasi	Paraf	Evaluasi
I.	25/04/2011 14.00 14.15 15.00 15.20 15.45 16.00 16.30	·      Meninggikan kepala klien 30 drajat dari atas tempat tidur. ·      Mengevaluasi ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya. ·      Mempertahankan posisi bedreast. ·      Memberikan obat injeksi -          Ceftriaxon 1grm / 12jam. -          Ranitidin 1ampl / 8 jam. -          Kalnex 500ml/ 8 jam. -          Soholin 250ml/ 8 jam ·      Memberikan makanan / sonde diit 1700 kalolri ·      Memonitor tanda-tanda vital TD:176/98mmHg, Suhu: 37,2 Drajat Celsius, N: 96x/mnt, RR: 26x/mnt ·      Memantau status neurologist klien		S : - O : ·      Posisi kepala klien 30 drajat dari tempat tidur. ·      Ukuran pupil : 2mm ·      Reaksi pupil terhadap cahaya +/+. ·      obat-obat sudah diberikan. ·      TD:176/98mmHg, Suhu: 36,8 C, N: 96x/mnt, RR: 26x/mnt ·      Kesadaran composmentis ·      Klien posisi bedreast A : Masalah gangguan perfusi jaringan sereberal belum teratasi P : -          Pantau status neurologist -          Pertahankan posisi kepala 30 darajat dari tempat tidur. -          Evaluasi pupil, catat ukura,, bentuk dan reaksi terhadap cahaya. -          Pertahankan posisi bedreast. -          Pemberian obat sesuai indikasi.
II III.	14.10 14.15 14.20 14.30 14.40 14.50 14.10 16.15 14.20 16.00 16.10 16.20 18.00 20.00	·      Mengobservasi irama dan frekuensi jantung ·      Mengkaji bunyi jantung ·      Meninggikan kepala 30 – 45 drajat ·      Mempertahankan aliran oksigen sesuai indikasi ·      Mengobservasi intake dan output setiap shiff ·      Membatasi cairan dan natrium ·      Memonitor TTV ·      Kolaborasi:      Furosemid 10 mg x 1      Spirolakton 25 mg x 1      Captopril 12,5 mg x ½ Ø Memberikan ROM Aktif /Pasif Ø Memberikan posisi miring kanan Ø Memberikan massase punggung dan fisioterafi Ø Membantu setiap kebutuhan pasien Ø Memberi posisi terlentang Ø Memberi posisi miring kiri		S : - O : -          Irama jantung terdengar murni S1 dan S2. -          HR : 96 x / menit -          Intake 200 cc -          Output 150 cc / 7 jam -          Pembatasan cairan 609 cc atu 2 ½ gelas belimbing dan rendah garam -          TTV TD : 176 / 98 mmHg RR : 36 x / menit Nadi : 96 x / menit Suhu : 36,5 C -          Pemberian injeksi telah dilakukan A : Masalah jantung belum       adekuat P : Observasi frekuensi dan irama jantung. Kaji bunyi jantung Pertahankan posisi nyaman Pertahankan aliran oksigen Observasi intake dan output       S : O: - Klien tidak mampu melakukan mobilisasi - Klien merasa nyaman setelah melakukan ROM - Klien Merasa Rileks Setelah Dilakukan Messase Punggung Dan Fisioterapi A : Masalah gaangguan mobilisasi fisik belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Kaji sejauh mana klien tidak mampu melakukan mobilisasi - Berikan ROM aktif/pasif - Berikan fisioterapi punggung

CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

No Dx	Tgl/jam	Implementasi	Paraf	Evaluasi
I.	26/04/2011 14.00 14.15 15.00 15.20 15.45 16.00 16.30	·      Meninggikan kepala klien 30 drajat dari atas tempat tidur. ·      Mengevaluasi ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya. ·      Mempertahankan posisi bedreast. ·      Memberikan obat injeksi -          Ceftriaxon 1grm / 12jam. -          Ranitidin 1ampl / 8 jam. -          Kalnex 500ml/ 8 jam. -          Soholin 250ml/ 8 jam ·      Memberikan makanan / sonde diit 1700 kalolri ·      Memonitor tanda-tanda vital TD:176/98mmHg, Suhu: 37,2 Drajat Celsius, N: 76x/mnt, RR: 26x/mnt ·      Memantau status neurologist klien		S : - O : ·      Posisi kepala klien 30 drajat dari tempat tidur. ·      Ukuran pupil : 2mm ·      Reaksi pupil terhadap cahaya +/+. ·      obat-obat sudah diberikan. ·      TD:160/90mmHg, Suhu: 36,5 C, ·      N: 90x/mnt, RR: 26x/mnt ·      Kesadaran composmentis ·      Klien posisi bedreast A : Masalah gangguan perfusi jaringan sereberal belum teratasi P : -          Pantau status neurologist -          Pertahankan posisi kepala 30 darajat dari tempat tidur. -          Evaluasi pupil, catat ukura,, bentuk dan reaksi terhadap cahaya. -          Pertahankan posisi bedreast. -          Pemberian obat sesuai indikasi.
II III.	14.10 14.15 14.20 14.30 14.40 14.50 14.10 16.15 14.20 16.00 16.10 16.20 18.00 20.00	·      Mengobservasi irama dan frekuensi jantung ·      Mengkaji bunyi jantung ·      Meninggikan kepala 30 – 45 drajat ·      Mempertahankan aliran oksigen sesuai indikasi ·      Mengobservasi intake dan output setiap shiff ·      Membatasi cairan dan natrium ·      Memonitor TTV ·      Kolaborasi:      Furosemid 10 mg x 1      Spirolakton 25 mg x 1      Captopril 12,5 mg x ½ Ø Memberikan ROM Aktif /Pasif Ø Memberikan posisi miring kanan Ø Memberikan massase punggung dan fisioterafi Ø Membantu setiap kebutuhan pasien Ø Memberi posisi terlentang Ø Memberi posisi miring kiri		S : - O : -          Irama jantung terdengar murni S1 dan S2. -          HR : 90x / menit -          Intake 200 cc -          Output 150 cc / 7 jam -          Pembatasan cairan 609 cc atu 2 ½ gelas belimbing dan rendah garam -          TTV TD : 160 / 90 mmHg RR : 26 x / menit Nadi : 88 x / menit Suhu : 36  C -          Pemberian injeksi telah dilakukan A : Masalah jantung belum       adekuat P : Observasi frekuensi dan irama jantung. Kaji bunyi jantung Pertahankan posisi nyaman Pertahankan aliran oksigen Observasi intake dan output       S : O: - Klien tidak mampu melakukan mobilisasi - Klien merasa nyaman setelah melakukan ROM - Klien Merasa Rileks Setelah Dilakukan Messase Punggung Dan Fisioterapi A : Masalah gaangguan mobilisasi fisik belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Kaji sejauh mana klien tidak mampu melakukan mobilisasi - Berikan ROM aktif/pasif - Berikan fisioterapi punggung

CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

No Dx	Tgl/jam	Implementasi	Paraf	Evaluasi
I.	27/04/2011 14.00 14.15 15.00 15.20 15.45 16.00 16.30	·      Meninggikan kepala klien 30 drajat dari atas tempat tidur. ·      Mengevaluasi ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya. ·      Mempertahankan posisi bedreast. ·      Memberikan obat injeksi -          Ceftriaxon 1grm / 12jam. -          Ranitidin 1ampl / 8 jam. -          Kalnex 500ml/ 8 jam. -          Soholin 250ml/ 8 jam ·      Memberikan makanan / sonde diit 1700 kalolri ·      Memonitor tanda-tanda vital TD:168/90mmHg, Suhu: 36,5 Drajat Celsius, N: 88x/mnt, RR: 26x/mnt ·      Memantau status neurologist klien		S : - O : ·      Posisi kepala klien 30 drajat dari tempat tidur. ·      Ukuran pupil : 2mm ·      Reaksi pupil terhadap cahaya +/+. ·      obat-obat sudah diberikan. ·      TD:168/90mmHg, Suhu: 36,5 C, ·      N: 88x/mnt, RR: 26x/mnt ·      Kesadaran composmentis ·      Klien posisi bedreast A : Masalah gangguan perfusi jaringan sereberal belum teratasi P : -          Pantau status neurologist -          Pertahankan posisi kepala 30 darajat dari tempat tidur. -          Evaluasi pupil, catat ukura,, bentuk dan reaksi terhadap cahaya. -          Pertahankan posisi bedreast. -          Pemberian obat sesuai indikasi.
II III.	14.10 14.15 14.20 14.30 14.40 14.50 14.10 16.15 14.20 16.00 16.10 16.20 18.00 20.00	·      Mengobservasi irama dan frekuensi jantung ·      Mengkaji bunyi jantung ·      Meninggikan kepala 30 – 45 drajat ·      Mempertahankan aliran oksigen sesuai indikasi ·      Mengobservasi intake dan output setiap shiff ·      Membatasi cairan dan natrium ·      Memonitor TTV ·      Kolaborasi:      Furosemid 10 mg x 1      Spirolakton 25 mg x 1      Captopril 12,5 mg x ½ Ø Memberikan ROM Aktif /Pasif Ø Memberikan posisi miring kanan Ø Memberikan massase punggung dan fisioterafi Ø Membantu setiap kebutuhan pasien Ø Memberi posisi terlentang Ø Memberi posisi miring kiri		S : - O : -          Irama jantung terdengar murni S1 dan S2. -          HR :88 / menit -          Intake 200 cc -          Output 150 cc / 7 jam -          Pembatasan cairan 609 cc atu 2 ½ gelas belimbing dan rendah garam -          TTV TD : 168 / 90 mmHg RR : 26 x / menit Nadi : 88 x / menit Suhu : 36  C -          Pemberian injeksi telah dilakukan A : Masalah jantung belum       adekuat P : Observasi frekuensi dan irama jantung. Kaji bunyi jantung Pertahankan posisi nyaman Pertahankan aliran oksigen Observasi intake dan output       S : O: - Klien tidak mampu melakukan mobilisasi - Klien merasa nyaman setelah melakukan ROM - Klien Merasa Rileks Setelah Dilakukan Messase Punggung Dan Fisioterapi A : Masalah gaangguan mobilisasi fisik belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Kaji sejauh mana klien tidak mampu melakukan mobilisasi - Berikan ROM aktif/pasif - Berikan fisioterapi punggung