MoleBegin

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL	INTERVENSI
1.	Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. penumpukan sputum (karena kelemahan, hilangnya refleks batuk)	Pasien mampu mempertahankan jalan nafas yang paten. Kriteria hasil : a. Bunyi nafas vesikuler b. RR normal c. Tidak ada tanda-tanda sianosis dan pucat d. Tidak ada sputum	1. Auskultasi bunyi nafas 2. Ukur tanda-tanda vital 3. Berikan posisi semi fowler sesuai dengan kebutuhan (tidak bertentangan dgn masalah keperawatan lain) 4. Lakukan penghisapan lender dan pasang OPA jika kesadaran menurun 5. Bila sudah memungkinkan lakukan fisioterapi dada dan latihan nafas dalam 6. Kolaborasi: · Pemberian ogsigen · Laboratorium: Analisa gas darah, darah lengkap dll · Pemberian obat sesuai kebutuhan
2.	Penurunan perfusi serebral b.d. adanya perdarahan, edema atau oklusi pembuluh darah serebral	Perfusi serebral membaik Kriteria hasil : a. Tingkat kesadaran membaik (GCS meningkat) b. fungsi kognitif, memori dan motorik membaik c. TIK normal d. Tanda-tanda vital stabil e. Tidak ada tanda perburukan neurologis f.	1. Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral :GCS, memori, bahasa respon pupil dll 2. Observasi tanda-tanda vital (tiap jam sesuai kondisi pasien) 3. Pantau intake-output cairan, balance tiap 24 jam 4. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi kepala tempat tidur 15-30 derajat 5. Hindari valsava maneuver seperti batuk, mengejan dsb 6. Pertahankan ligkungan yang nyaman 7. Hindari fleksi leher untuk mengurangi resiko jugular 8. Kolaborasi: · Beri ogsigen sesuai indikasi · Laboratorium: AGD, gula darah dll · Penberian terapi sesuai advis · CT scan kepala untuk diagnosa dan monitoring
3.	Gangguan mobilitas fisik b.d. kerusakan neuromuskuler, kelemahan, hemiparese	Pasien mendemonstrasikan mobilisasi aktif Kriteria hasil : a. tidak ada kontraktur atau foot drop b. kontraksi otot membaik c. mobilisasi bertahap	1. Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien 2. Pantau kekuatan otot 3. Rubah posisi tiap 2 jan 4. Pasang trochanter roll pada daerah yang lemah 5. Lakukan ROM pasif atau aktif sesuai kemampuan dan jika TTV stabil 6. Libatkan keluarga dalam memobilisasi klien 7. Kolaborasi: fisioterapi
4.	Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral bicara	Komunikasi dapat berjalan dengan baik Kriteria hasil : a. Klien dapat mengekspresikan perasaan b. Memahami maksud dan pembicaraan orang lain c. Pembicaraan pasien dapat dipahami	1. Evaluasi sifat dan beratnya afasia pasien, jika berat hindari memberi isyarat non verbal 2. Lakukan komunikasi dengan wajar, bahasa jelas, sederhana dan bila perlu diulang 3. dengarkan dengan tekun jika pasien mulai berbicara 4. Berdiri di dalam lapang pandang pasien pada saat bicara 5. Latih otot bicara secara optimal 6. Libatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal pada pasien 7. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara
5.	(Risiko) gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. intake nutrisi tidak adekuat	Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : a. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi b. Berat badan dalam batas normal c. Conjungtiva ananemis d. Tonus otot baik e. Lab: albumin, Hb, BUN dalam batas normal	1. Kaji factor penyebab yang mempengaruhi kemampuan menerima makan/minum 2. Hitung kebutuhan nutrisi perhari 3. Observasi tanda-tanda vital 4. Catat intake makanan 5. Timbang berat badan secara berkala 6. Beri latihan menelan 7. Beri makan via NGT 8. Kolaborasi : Pemeriksaan lab(Hb, Albumin, BUN), pemasangan NGT, konsul ahli gizi
6.	Perubahan persepsi-sensori b.d. perubahan transmisi saraf sensori, integrasi, perubahan psikologi	Persepsi dan kesadaran akan lingkungan dapat dipertahankan	1. Cari tahu proses patogenesis yang mendasari 2. Evaluasi adanya gangguan persepsi: penglihatan, taktil 3. Ciptakn suasana lingkungan yang nyaman 4. Evaluasi kemampuan membedakan panas-dingin, posisi dan proprioseptik 5. Catat adanya proses hilang perhatian terhadap salah satu sisi tubuh dan libatkan keluarga untuk membantu mengingatkan 6. Ingatkan untuk menggunakan sisi tubuh yang terlupakan 7. Bicara dengan tenang dan perlahan 8. Lakukan validasi terhadap persepsi klien dan lakukan orientasi kembali
7.	Kurang kemampuan merawat diri b.d. kelemahan, gangguan neuromuscular, kekuatan otot menurun, penurunan koordinasi otot, depresi, nyeri, kerusakan persepsi	Kemampuan merawat diri meningkat Kriteria hasil : a. mendemonstrasikan perubahan pola hidup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari b. Melakukan perawatan diri sesuai kemampuan c. Mengidentifikasi dan memanfaatkan sumber bantuan	1. Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri 2. Berikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-benar diperlukan saja 3. Buat lingkungan yang memungkinkan klien untuk melakukan ADL mandiri 4. Libatkan keluarga dalam membantu klien 5. Motivasi klien untuk melakukan ADL sesuai kemampuan 6. Sediakan alat Bantu diri bila mungkin 7. Kolaborasi: pasang DC jika perlu, konsultasi dengan ahli okupasi atau fisioterapi
8.	Risiko cedera b.d. gerakan yang tidak terkontrol selama penurunan kesadaran	Klien terhindar dari cedera selama perawatan Kriteria hasil : a. Klien tidak terjatuh b. Tidak ada trauma dan komplikasi lain	1. Pantau tingkat kesadaran dan kegelisahan klien 2. Beri pengaman pada daerah yang sehat, beri bantalan lunak 3. Hindari restrain kecuali terpaksa 4. Pertahankan bedrest selama fase akut 5. Beri pengaman di samping tempat tidur 6. Libatkan keluarga dalam perawatan 7. Kolaborasi: pemberian obat sesuai indikasi (diazepam, dilantin dll)
9.	Kurang pengetahuan (klien dan keluarga) tentang penyakit dan perawatan b.d. kurang informasi, keterbatasan kognitif, tidak mengenal sumber	Pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit dan perawatan meningkat. Kriteria hasil : a. Klien dan keluarga berpartisipasi dalam proses belajar b. Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit, pengobatan, dan perubahan pola hidup yang diperlukan	1. Evaluasi derajat gangguan persepsi sensuri 2. Diskusikan proses patogenesis dan pengobatan dengan klien dan keluarga 3. Identifikasi cara dan kemampuan untuk meneruskan progranm perawatan di rumah 4. Identifikasi factor risiko secara individual dal lakukan perubahan pola hidup 5. Buat daftar perencanaan pulang

CKB

C. INTERVENSI

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

Tujuan :

Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.

Kriteria evaluasi :

Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.

Rencana tindakan :

· Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.

· Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.

· Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.

· Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

· Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit), adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.

· Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

Tujuan :

Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

Kriteria Evaluasi :

Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.

Rencana tindakan :

· Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.

· Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

· Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.

· Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Tujuan :

Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.

Rencana tindakan :

Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.

Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.

Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.

Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak.

Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata.

Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.

Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.

Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.

Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.

Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.

Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.

Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania.

Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.

Dapat menurunkan hipoksia otak.

Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).

Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.

Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )

Tujuan :

Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.

Kriteria hasil :

Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat.

Rencana Tindakan :

Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.

Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.

Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.

Tujuan :

Kecemasan keluarga dapat berkurang

Kriteri evaluasi :

Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan

Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien

Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.

Rencana tindakan :

· Bina hubungan saling percaya.

Untuk membina hubungan terpiutik perawat - keluarga.

Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.

· Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.

Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.

· Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.

Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.

· Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.

Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis.

Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

Tujuan :

Gangguan integritas kulit tidak terjadi

Rencana tindakan :

· Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.

· Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.

· Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.

· Ganti posisi pasien setiap 2 jam

· Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit.

· Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

· Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

· Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.

· Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.